Usuários de planos de saúde vencem disputas na Justiça

O consumidor está ganhando a maioria das disputas judiciais travadas com as operadoras de planos de saúde. Uma pesquisa realizada pela Unimed Belo Horizonte em quatro tribunais de Justiça – São Paulo, Minas Gerais, Rio de Janeiro e Rio Grande do Sul – e no Superior Tribunal de Justiça (STJ) mostra que os usuários obtiveram êxito em 86% das 1.611 decisões analisadas. As ações buscam, em sua maioria, assistência médica – como internações – e próteses.

No estudo “Judicialização da Saúde Complementar”, realizado pelo setor jurídico da Unimed-BH, foram examinados acórdãos proferidos entre 2005 e 2007, de tribunais em Estados com expressiva concentração de usuários de planos de saúde. Em média, metade dos casos envolve contratos celebrados antes da Lei nº 9.646, de 1998, que regulamentou o setor e estabeleceu um modelo mínimo de cobertura a ser oferecido pelas operadoras.

Apesar de existir um forte movimento das operadoras para a migração para os novos contratos – regulamentados -, parte dos consumidores prefere manter os antigos planos, que têm preços mais baixos. Hoje, pouco mais de 20% dos 52 milhões de usuários no país têm seguros que não estão adaptados à legislação e que proporcionam uma menor cobertura. “O consumidor não migra e acaba recorrendo à Justiça para ampliar sua cobertura no momento em que precisa”, diz o presidente da Unimed-BH, Helton Freitas.

A partir do estudo, segundo ele, foi possível à operadora desenhar um panorama do comportamento do Judiciário e alterar sua conduta interna, incorporando procedimentos a sua cobertura para evitar conflitos com seus clientes. Hoje, milhares de ações tramitam contra as operadoras de planos de saúde. E a maioria das decisões é favorável aos consumidores.

No Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro (TJRJ), o número de vitórias alcança o maior percentual verificado na pesquisa: 94%. O tribunal com maior número de reforma de julgamentos é o do Rio Grande do Sul. Em primeira instância, 79% das demandas favorecem o consumidor. Em segunda instância, o índice alcança 86%.

Em uma parte considerável das demandas, de acordo com a pesquisa, houve concessão de liminar ou tutela antecipada determinando a cobertura imediata da assistência médica requerida. No Tribunal de Justiça de Minas Gerais (TJMG), em 38% das ações o pedido foi concedido. Em São Paulo, alcança 29% dos casos.

Nos acórdãos analisados, chama a atenção o expressivo número de pedidos de internação, que geralmente dependem de autorização das operadoras. Nos tribunais de Justiça, os consumidores questionam o prazo de carência, a limitação de cobertura de doenças preexistentes e a delimitação da área de abrangência e da rede de atendimento conveniada à operadora.

No Superior Tribunal de Justiça (STJ), a principal discussão sobre o tema foi pacificada pelos ministros. Consumidores questionavam a limitação de tempo para internações hospitalares, prevista nos contratos anteriores à Lei nº 9.646. A corte editou a Súmula nº 302, que considera abusiva a cláusula contratual que restringe o período de internação.

Além dos pedidos de assistência médica – que incluem ainda em grande número cirurgias bariátricas para redução do estômago, quimioterapia e radioterapia -, há muitas ações solicitando próteses, principalmente cardiovasculares. Metade de todas as solicitações incluem o stent, que é um tubo metálico posicionado no interior de artérias coronarianas obstruídas por placas de gordura, com o objetivo de normalizar o fluxo sanguíneo.

Em várias demandas judiciais, os pedidos são cumulados. Em um mesmo acórdão pode haver, por exemplo, pedido de assistência médica – uma cirurgia – e de colocação de prótese – um stent. No Tribunal de Justiça de Minas Gerais, cerca de 80% dos casos analisados são de assistência médica. E em outros 41% o pleito é de prótese.

Nas ações, além dos pedidos assistenciais, consumidores buscam ainda indenizações por danos morais. No Rio de Janeiro, em 63% dos acórdãos há o pedido. O tribunal editou, inclusive, uma súmula contra o pagamento em casos de simples descumprimento de dever legal ou contratual. Mas, em 59% dos casos, os desembargadores ignoram o texto, alegando que o descumprimento contratual em plano de saúde ultrapassaria a seara dos “meros aborrecimentos”.

O contrato é a prova mais utilizada nos tribunais. Entretanto, segundo a pesquisa, em muitos casos é afastada sua aplicação. Argumentos relativos à saúde como bem supremo e a questão da urgência prevalecem. Grande parte das decisões no TJMG menciona que a saúde foi elevada pela Constituição como direito fundamental e que, por isso, deveria ser especialmente protegida.

“A saúde é um bem maior. Não pode haver restrições”, diz a advogada Renata Vilhena Silva, que tem cerca de duas mil ações em seu escritório contra planos de saúde. Segundo ela, o número de processos tem crescido porque há ainda muitas lacunas na legislação. “A Lei 9.646, que regulamentou o setor, não estancou o problema.”

Para o advogado José Luiz Toro da Silva, no entanto, o problema não está na legislação dos planos de saúde. “A maioria dos magistrados julga com base no Código de Defesa do Consumidor. Ignoram a legislação específica”, afirma ele, alertando que, num futuro próximo, a crescente judicialização do setor pode trazer reflexos para o consumidor. “A imposição de coberturas pelo Judiciário pode encarecer os planos de saúde.”